卫生健康委、民政厅关于印发广东

【粤卫老龄函〔XXXX〕XX号通知】

尊敬的各地级以上市卫生健康局（委）及民政局：

为了积极应对人口老龄化，满足广大老年人对居家医疗健康服务的迫切需求，我们广东省卫生健康委与省民政厅携手合作，共同制定了《广东省老年人居家医疗健康服务工作指引》。今日，我们怀着满腔热忱，将这份指引郑重地递送到你们手中，希望能为各地开展老年人居家医疗健康服务工作提供有力的支持。

一、关于老年人居家医疗健康服务

随着年龄的增长，老年人的身体健康成为我们关注的重点。为此，我们推出了老年人居家医疗健康服务，旨在为居家老年人提供连续、方便、快捷、人性化的医疗健康服务。这其中包括健康教育、医疗护理、慢性病管理、康复保健、心理咨询、精神慰藉、安宁疗护以及协助就诊等多项内容。我们的目标是让老年人在家中也能享受到专业的医疗关怀和服务。

二、服务对象

我们的服务主要面向65岁及以上在家的老年人。这一年龄段的老年人往往面临着更多的健康挑战，因此他们对居家医疗健康服务的需求更为迫切。我们将根据老年人的实际情况和需求，提供个性化的服务方案，确保每一位老年人都能得到适合自己的医疗照顾。

这一服务的推出，是我们对老年人生活质量的关心与承诺。我们希望，通过我们的努力，让每一位老年人都能享受到健康、快乐的晚年生活。这份《广东省老年人居家医疗健康服务工作指引》是我们为老年人健康服务的一份诚挚的承诺，也是我们为应对人口老龄化挑战的一份坚定的决心。

我们坚信，只有真正的理解和尊重老年人的需求，才能为他们提供最好的服务。我们欢迎你们在执行过程中，根据当地实际情况，对这份指引进行补充和完善，以便更好地满足老年人的需求。

感谢你们的支持与配合，让我们携手共进，为广东省的老年人提供更优质、更贴心的居家医疗健康服务！

广东省卫生健康委&广东省民政厅

日期：2020年5月6日

附：《广东省老年人居家医疗健康服务工作指引》

注：本通知及其附件涉及到的各项服务和内容，均为我们为应对人口老龄化挑战、满足老年人居家医疗健康需求所做出的努力。我们期待与你们共同合作，为广东省的老年人创造更美好的生活环境。针对居家老年人中的特定群体，我们重点服务于年龄在65岁以上，生活自理能力评估为中度依赖或不能自理的老年人。这些老年人在家中需要专业的医护人员或医疗护理员为他们提供医疗健康服务。他们的健康状况需要符合以下条件之一：

1. 留置了气管切开套管、鼻饲管等外部管道，这些管道为他们的生活带来了不便，需要我们专业的医护人员进行照顾。

2. 患有神经系统退行性疾病或其他导致认知障碍和/或躯体活动障碍的疾病，他们可能需要我们的帮助来进行日常生活。

3. 心功能衰竭达到NYHA心功能分级≥III级，或慢性阻塞性肺疾病达到mMRC分级≥3级，这些都需要我们定期进行健康监测和专业的医疗护理。

4. 需要居家腹膜透析的慢性肾功能衰竭患者，我们为他们提供专业的透析服务和健康管理指导。

5. 恶性肿瘤带瘤生存的患者，我们需要为他们提供康复指导和健康咨询服务。

6. 因创伤（如骨折等）或跌倒风险高危的人群，我们的服务能确保他们在家中安全并得到必要的医疗护理。

对于实施服务的机构与人员资质，我们严格要求如下：

1. 开展服务的医疗卫生机构必须取得《医疗机构执业许可证》。机构应建立健全的管理制度，确保服务数量与质量相匹配。

2. 从事医疗健康服务的医务人员需具备医疗、护理、康复等相关执业证书，具备独立工作能力，并接受老年医疗健康服务的专业培训。

3. 针对老年患者的医疗护理员，也需要在有资质的机构完成规定的培训。

在服务内容和要求方面：

1. 我们提供基本公共卫生服务，包括定期的健康检查、健康咨询等。

2. 提供家庭医生签约服务，为老年人建立健康档案，进行健康管理。

3. 根据老年人的具体健康状况，制定个性化的健康方案，包括饮食、运动、康复等方面的指导。我们的目标是让每一位老年人都能够得到贴心、专业的医疗健康服务，让他们在家中也能享受到像在医院一样的关怀和照顾。关爱老年人健康：全面细致的健康管理与服务

一、健康管理服务的全面覆盖

为老年人提供全方位的健康管理服务，是保障他们健康生活的关键。我们致力于建立每位老年人的健康档案，以全面记录他们的健康状况，为后续的健康管理提供有力支持。每年一次的健康管理服务和健康体检，帮助老年人及时了解自身健康状况，预防疾病的发生。

二、医养结合，

我们理解老年人的特殊需求，因此提供每年两次的医养结合服务。这包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技巧、保健咨询以及营养改善指导等方面。对于高龄、失能、行动不便的老年人，我们更将提供，确保他们的健康需求得到满足。

三、个性化健康服务

为满足不同老年人的健康需求，我们还提供个性化的健康服务。每年，我们将为提出申请的失能老年人上门进行健康评估与健康服务。根据老年人的具体情况，我们还提供中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导。

四、针对特殊疾病的健康管理

对于伴有高血压和糖尿病的老年人，我们将按照基本公共卫生服务项目的规范进行健康管理，每季度监测血压和血糖，并根据情况进行干预，包括随诊或转诊治疗等。

五、家庭病床服务

对于符合建立家庭病床的老年人，我们利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。我们还进行血常规、尿常规、心电图、测血糖、抽血化验等检查。建立医护人员家庭访视及家庭病床巡查制度，确保服务的质量和安全。

六、家庭医生团队签约服务

已与家庭医生团队签约的老年人，可享受到家庭医生团队提供的约定服务项目。根据广东省家庭医生签约老年人基本服务包和老年人个性化服务包，我们为老年人提供本地化的各类服务包，并对重点服务对象提供。

七、信息化管理与信息互通

实施机构与老年服务对象签订协议后，可依托国家基本公共卫生项目，实现医疗信息互联互通。我们有义务反馈和登记的医疗信息，以便更好地为老年人提供健康管理服务。

八、个性化签约服务

为满足老年人多层次多样化的医疗健康需求，我们提供个性化的居家医疗健康服务。这包括疾病诊断、用药调整、医学检验和检查、护理、康复、安宁疗护、心理关怀、膳食和睡眠指导、陪同就诊、生活照料等。

鼓励采用智能可穿戴设备对老年人心电、血压等进行远程监护，以及开展风险评估和紧急救助。这项创新关怀方案旨在为老年人提供全面、便捷的医疗服务。通过智能设备，老年人的健康状况可以得到实时监测，从而及时进行健康风险分析和紧急救援，确保他们的安全和健康。

医疗护理员在为重点服务对象提供居家健康服务时，将配合所属实施机构的医护人员开展非医疗操作行为。原则上，他们将每周至少一次，具体频率可根据老年人的实际情况进行调整。常规观察记录指标包括呼吸频率、血压、脉搏、体温、血糖等一般指标，以及活动能力、胃纳状况、药物应用依从性等方面的观察。医疗护理员还将协助老年人进行药品管理，及时处理过期、变质的药品，并视情况陪同老年人就医。在生活照料方面，他们将协助家属或照护者为老年人提供口腔清洁、皮肤清洁、洗头、梳头、修剪指甲、打扫卫生、更换床单被褥等服务。

管理和监督方面，省卫生健康委将负责监督和指导全省的老年人居家医疗健康服务工作。设立专家委员会，通过调查研究、督查评估等方式，发挥专家作用，解决实施过程中的问题。各地级以上市、各县（市、区）卫生健康局（委）将负责统筹管理、质量监控和服务信息收集反馈等工作。他们将制定工作管理制度、质量监控评估机制和绩效管理制度等，并建立健全服务网络，对服务质量和服务对象的满意度进行定期评估。

在安全管理方面，开展工作前需进行服务前风险评估。应告知老年人（或法定代理人）有关医疗风险，并签订协议书。对生活不能自理或不具备完全民事行为能力的老年人开展服务时，应有法定代理人陪同在场。发现老年人病情加重时，应及时转到医院。对于拒绝转院的情况，应在病历上记录并要求老年人（或法定代理人）签字，因拒绝转院导致的不良后果由患者及其法定代理人承担。

宣传和推广方面，各级卫生健康行政部门应加强老年人居家医疗健康服务的宣传，向社区居民公示相关信息的联系方式等，并建立投诉受理机制。实施机构应将居家医疗健康服务与国家的各项健康管理服务内容相融合，并进行个性化管理。建立责任医师负责制，完善服务对象的各项管理工作，确保为老年人提供高质量的医疗健康服务。

（居家医疗新篇章）

在温馨的家居环境中，医疗关怀悄然延伸。对于居家医疗，我们通常采用口服或鼻饲给药的方式。而对于特殊药物，如胰岛素皮射，必须经过医师审慎评估后，方可在家的温馨环境中使用。对于那些已经在医疗机构使用过且无不良反应、需长期使用的肌肉、皮射药物，我们更是丝毫不马虎。医生细致评估后，备齐急救物品，护士则按照家庭病床的操作要求，精心施药。

接下来，让我们聊聊服务收费。老年人居家医疗健康服务的费用，由提供服务的医疗卫生机构按照当地医疗服务价格主管部门的规定来收取。而针对那些属于基本公共卫生服务的项目，则按照项目专项补助标准给予财政保障，让医疗服务更加贴近民生，让每个家庭都能享受到实惠。

附件：

（空白处）

这份关于居家医疗的指南，不仅仅是一份简单的医疗说明，更是一份对生活的热爱和对健康的呵护。在这里，我们重视每一个细节，关心每一位患者，让医疗不再是冷冰冰的仪器和药物，而是温暖的人与人之间的关怀。让我们共同携手，为健康的生活而努力！